Behandeling hepatitis B Bijgewerkt op 15.01.20

De huidige standaardbehandeling van hepatitis B bestaat zowel voor HBeAg positieve als HBeAg negatieve patiënten uit twee verschillende componenten: nucleoside en nucleotide analogen (NUCs) en peginterferon.

Nucleoside en nucleotide analogen (NUCs)
Er kan met nucleoside en nucleotide analogen (NUCs) geprobeerd worden virussuppressie te bewerkstelligen. Het voordeel van nucleoside analogen is dat zij oraal kunnen worden ingenomen en nauwelijks bijwerkingen hebben. Entecavir en tenofovir zijn eerste keuze bij patienten die niet eerder voor hepatitis B zijn behandeld en die geen nierafwijkingen hebben.

Peginterferon
Chronische hepatitis B kan ook behandeld worden met immuunmodificerende medicijnen, met name peginterferon. Dit middel wordt subcutaan toegediend en heeft veel bijwerkingen in de vorm van griepverschijnselen en neuropsychiatrische klachten. Het voordeel van peginterferon is dat in zo’n 20-50% van de patiënten – afhankelijk van HBV genotype, virale load en transaminasewaarden – er een immuuncontrole wordt gegenereerd. Deze immuuncontrole persisteert na het stoppen van het medicijn en leidt dus tot een blijvende respons.

Het uiteindelijke doel van beide behandelingsvormen is om complicaties van leverziekten, met name gedecompenseerde levercirrose, leverfalen en hepatocellulair carcinoom (HCC) te voorkomen. Van beide behandelingen is aangetoond dat dit mogelijk is. Ondanks behandeling krijgt 0,5- 1% van de behandelde patienten leverkanker (HCC).

Het beste eindpunt voor behandeling is HBsAg verlies. Het is bekend dat vrijwel altijd na het stoppen van NUCs een relapse zal optreden. Het staken van NUCs bij patiënten met cirrose die nog HBsAg-positief zijn wordt afgeraden. Bij HBsAg-positieve patiënten zonder cirrose dient in principe de behandeling te worden gecontinueerd tot HBsAg verlies.

Behandeling
Aanbevolen wordt te behandelen bij HBV-DNA > 2000 IU/l, onafhankelijk of iemand HBeAg positief of negatief is, evenals patiënten met fibrose en een ALT > ULN. [1,2]   Behandeling moet gestart worden bij patiënten zonder cirrose en HBV-DNA > 20.000 IU/L, en bij herhaling verhoogd ALT en/ of histologisch vastgestelde fibrose.

De EASL richtlijn beveelt 6 maandelijks onderzoek aan mbv de fibroscan voor screening op HCC. [3,4]

Behandeling van hepatitis B vindt plaats met behulp van geneesmiddelen die het afweersysteem versterken (PEG-interferon alfa-2a, maximale duur 48 weken) of medicijnen die het virus langdurig onderdrukken, zoals entecavir of  tenofovir. De behandelduur is 12 maanden of langer, mogelijk levenslang. Telbivudine, adefovir en lamivudine zijn in verband met resistentie niet langer eerste keuze. Door tijdige behandeling kunnen de gevolgen van chronisch hepatitis B, zoals levercirrose en leverkanker, zoveel nogelijk voorkomen worden. Bestaande complicaties kunnen met behandeling ook verbeteren. [5]

In de EASL richtlijn ‘Behandeling hepatitis B’ staat dat bij wel of niet behandelen rekening gehouden moet worden met de leeftijd van de patiënt, HBeAg status, familie geschiedenis van HCC, zwangerschapswens en de voorkeur van de patiënt.

Controle
De werkgroep HBV richtsnoer heeft ervoor gekozen om de follow-up van patiënten die niet worden behandeld te homogeniseren. Controle dient in het eerste jaar iedere 3 maanden plaats te vinden, en daarna iedere 6 maanden. Bij HBeAg-negatieve patiënten met een laag HBV-DNA en ALT kan de frequentie na het eerste jaar eventueel worden verminderd tot eens per 12 maanden.

De EASL-richtlijn suggereert regelmatige follow-up middels een niet-invasieve maat voor de ernst van de leverziekte (bijvoorbeeld Fibroscan) bij patiënten die niet worden behandeld. Hoewel er geen sluitend bewijs is dat een dergelijke strategie de klinische uitkomsten verbetert, is de werkgroep van mening dat een Fibroscan iedere 3-5 jaar overwogen kan worden.

In april 2018 is het eerste Nederlandse Hepatitis B (HBV) richtsnoer online gepubliceerd waarin de naar huidige inzichten meest optimale behandeling van hepatitis B is beschreven. Het richtsnoer is ontwikkeld door specialisten uit diverse beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met een chronische infectie met HBV.

De betrokken beroepsgroepen zijn:  de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverziekten (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH) en Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA).

De aanbevelingen in het richtsnoer zijn gebaseerd op de adviezen van de European Association for the Study of the Liver (EASL) en waar deze afwijken van de Nederlandse situatie, gebaseerd op de adviezen van de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Lees verder het richtsnoer HBV.

In het richtsnoer komen aan de orde welke patiënten behandeld kunnen worden, de bepalingen die gedaan moeten worden en welke therapie gegeven kan worden. Ook wordt een plaats van behandeling met PEG-Interferon gegeven en toegelicht. Verder wordt ingegaan op welke behandeling met nucleotide-analogen de voorkeur heeft, de monitoring en therapie falen. Behandeling bij levertransplantatie, bij co-infecties, bij dialyse-patiënten, bij sterke immuunsuppressie en bij zwangeren komt eveneens aan bod.


Referenties

  1. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398.
  2. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int 2012;6:531–561.
  3. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020–1022.
  4. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–943.
  5. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxilfumarate for chronic hepatitis B: a 5-years open-label follow-up study, Marcellin P, e.o;  Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):468-75. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61425-1. Epub 2012 Dec 10.
  6. HBV-richtsnoer.

Aandoening

Onderwerp

Documenten

HBV richtsnoer

Meer uitleg nodig?

Heeft u niet gevonden wat u zoekt? Neem dan contact met ons op.

Stel een vraag

Is deze bron betrouwbaar?

Lees meer over hoe deze website tot stand is gekomen.

Lees verder